問診票

カウンセリング用問診票

初診の患者さまへ

可能な限り早く受診できるように尽力しております。 なお、初診の患者さまには、事前に問診票へのご入力をおすすめしております。 ※当院は高校生以上の患者様が対象となっております。 受診の際は保護者（親権を有する方）と一緒にご来院ください。

WEBでの問診票入力

WEB上で問診票の内容を直接入力が可能です。

問診票を出力する

PDF形式の問診票をダウンロードし、プリンターで出力の後、質問事項に記入します。 ご来院時に受付までお持ちください。